PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN GANTAR
KANTOR KUWU GANTAR
Jl.
Gantar – Haurgeulis No. 26 Kec. Gantar Kab. Indramayu Kode Pos 45264
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : ……………………………………….
Yang bertandatangan di bawah ini, Kuwu Desa Gantar
Kecamatan Gantar Kabupaten Indramayu, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Agama :
……………………………………………………………..
Alamat :
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Menurut catatan yang ada, nama tersebut diatas adalah
benar penduduk desa kami.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gantar, 10 November 2014
|
|
Kuwu
Gantar,
A R
M I N
|
